טופס הצטרפות דיגיטלי
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1
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faux
Message
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https://mydoctor.co.il/becare-signup
oui
1
fondu enchaîné
Fadeout
Entrez vos informations d’abonnement principal
Date de naissance*
* Mâle / Femelle
---Choisir---
mâle
Femelle
*Situation de famille
---Choisir---
Célibataire
Marié/Marié
Divorcé
Veuf
* HMO
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il existe une HMO supplémentaire
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite rejoindre l’abonné
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Je souhaite ajouter d’autres membres de ma famille
---Choisir---
oui
non
<< à l’étape suivante
Prochaine étape
Entrez ici d’autres membres de la famille
1
2
3
4
5
*Combien de membres de la famille souhaitez-vous ajouter
* Nom complet - 1 membre de la famille
* Carte d’identité - 1 membre de la famille
* Date de naissance - 1 membre de la famille
* Homme / Femme - 1 membre de la famille
---Choisir---
mâle
Femelle
* HMO - 1 membre de la famille
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il y a une HMO supplémentaire - 1 membre de la famille
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - 1 membre de la famille
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Nom complet - Membre de la famille 2
* ID - Membre de la famille 2
* Date de naissance - 2 membres de la famille
* Homme / Femme - 2 membres de la famille
---Choisir---
mâle
Femelle
* Fonds de santé - Membre de la famille 2
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il y a une HMO supplémentaire - un membre de la famille 2
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 2
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Nom complet - Membre de la famille 3
* ID - Membre de la famille 3
* Date de naissance - 3 membres de la famille
* Homme / Femme - Membre de la famille 3
---Choisir---
mâle
Femelle
* Fonds de santé - Membre de la famille 3
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il y a une HMO supplémentaire - membre de la famille 3
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 3
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Nom complet - Membre de la famille 4
* Carte d’identité - membre de la famille 4
* Date de naissance - Membre de la famille 4
* Homme / Femme - Membre de la famille 4
---Choisir---
mâle
Femelle
* Fonds de santé - Membre de la famille 4
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il y a une HMO supplémentaire - membre de la famille 4
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite joindre à la lettre d’abonnement - un membre de la famille 4
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Nom complet - Membre de la famille 5
* ID - Membre de la famille 5
* Date de naissance - Membre de la famille 5
* Homme / Femme - Membre de la famille 5
---Choisir---
mâle
Femelle
* Fonds de santé - Membre de la famille 5
---Choisir---
Généralités
Maccabi
Unifié
National
* Il y a une HMO supplémentaire - un membre de la famille 5
---Choisir---
oui
non
Je ne sais pas
*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 5
Médecine privée
משלים V.I.P אמבולטורי
Médecin à domicile
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
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Ici, vous entrerez les détails de paiement (ou de crédit ou de prélèvement)
Numéro de carte de crédit
Un agresseur
CVV (sécurité à trois chiffres)
Télécharger un document d’ordre permanent signé
Il se trouve dans le formulaire de téléchargement en bas de page
doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx
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*consentement
Je, soussigné, confirme par la présente que j’ai accepté tous les termes de la lettre d’abonnement et je confirme par la présente que le débit sera effectué par ordre permanent / carte de crédit dont les coordonnées figurent ci-dessus.
Signature
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