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faux

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fondu enchaîné

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---Choisir--- mâle Femelle

*Situation de famille

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---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

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---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite rejoindre l’abonné

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

* Je souhaite ajouter d’autres membres de ma famille

---Choisir--- oui non

*Les coordonnées de l’abonné sont identiques aux coordonnées de la carte de crédit

oui

non

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Entrez ici d’autres membres de la famille

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2

3

4

5

*Combien de membres de la famille souhaitez-vous ajouter

* Nom complet - 1 membre de la famille

* Carte d’identité - 1 membre de la famille

* Date de naissance - 1 membre de la famille

* Homme / Femme - 1 membre de la famille

---Choisir--- mâle Femelle

* HMO - 1 membre de la famille

---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

* Il y a une HMO supplémentaire - 1 membre de la famille

---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - 1 membre de la famille

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

* Nom complet - Membre de la famille 2

* ID - Membre de la famille 2

* Date de naissance - 2 membres de la famille

* Homme / Femme - 2 membres de la famille

---Choisir--- mâle Femelle

* Fonds de santé - Membre de la famille 2

---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

* Il y a une HMO supplémentaire - un membre de la famille 2

---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 2

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

* Nom complet - Membre de la famille 3

* ID - Membre de la famille 3

* Date de naissance - 3 membres de la famille

* Homme / Femme - Membre de la famille 3

---Choisir--- mâle Femelle

* Fonds de santé - Membre de la famille 3

---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

* Il y a une HMO supplémentaire - membre de la famille 3

---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 3

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

* Nom complet - Membre de la famille 4

* Carte d’identité - membre de la famille 4

* Date de naissance - Membre de la famille 4

* Homme / Femme - Membre de la famille 4

---Choisir--- mâle Femelle

* Fonds de santé - Membre de la famille 4

---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

* Il y a une HMO supplémentaire - membre de la famille 4

---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite joindre à la lettre d’abonnement - un membre de la famille 4

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

* Nom complet - Membre de la famille 5

* ID - Membre de la famille 5

* Date de naissance - Membre de la famille 5

* Homme / Femme - Membre de la famille 5

---Choisir--- mâle Femelle

* Fonds de santé - Membre de la famille 5

---Choisir--- Généralités Maccabi Unifié National

* Il y a une HMO supplémentaire - un membre de la famille 5

---Choisir--- oui non Je ne sais pas

*Je souhaite joindre à la lettre de souscription - un membre de la famille 5

Dental+ (couverture dentaire)

Dental Gold (couverture dentaire, y compris l’orthodontie pédiatrique)

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*Numéro de carte de crédit

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*consentement

Je, soussigné, confirme par la présente que j’ai accepté tous les termes de la lettre d’abonnement et j’autorise par la présente le débit sur la carte de crédit dont les coordonnées apparaissent ci-dessus. Ce bon a été signé par moi sans préciser le nombre de paiements et leurs montants, puisqu’il a été donné en autorisant « My Doctor » à transférer à l’émetteur de la carte les frais de temps à autre comme spécifié à l’émetteur, cette autorisation expirera sur préavis au fournisseur. Je confirme par la présente que tous les détails sont véridiques et corrects dans ma signature lors de mon adhésion au service, je confirme que j’ai reçu la lettre d’abonnement ainsi que la divulgation complète, ainsi que le paiement de la prime mensuelle et les termes de la lettre d’abonnement

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